SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
PIHAK PERTAMA :
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tgl. Lahir :
4. Kewarganegaraam :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa
a.
Kami
telah menguasai / memiliki sebidang tanah kosong
b.
Pemilikan
/ Penguasaan tanah tersebut telah kami lakaukan berturut-turut sejak tahun 1994
hingga sekarang.
c.
Diatas
tanah tersebut adalah tanah kosong.
Luas :
Letak tanah di :
Jalan / Rt / Rw :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Batas-batasnya
:
Sebelah Utara Dengan :
Sebelah Timur Dengan :
Sebelah Selatan Dengan :
Sebelah Barat Dengan :
Luas Tanah Tersebut :
Riwayat asal usul tanah : Menebang Hutan Negara
PIHAK KEDUA : 1. Nama Lengkap :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama Lengkap :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai saksi-saksi yang mengetahui benar
bahwa saudara yang namanya tersebut diatas, telah memiliki / menguasai sebidang
tanah tersebut diatas sejak tahun 2005 hingga sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, kami bersedia di tuntut di muka hakim dan di cabut hak atas tanah
tersebut tanpa ganti rugi berbentuk apa pun juga segala resiko yang akan
terjadi akibat dari surat yang kami buat ini adalah tanggung jawab Hukum
sepenuhnya kami sendiri.
SAKSI-SAKSI: Tiga, 2016
Yang Membuat Pernyataan
1..........................
2..........................
Pernyataan tersebut diatas kami sahkan
setelah ditanda tangani oleh pemilik dan dua orang saksi.
No.Req :
Tanggal :
0 komentar:
Posting Komentar