Formulir Pendaftaran Travel

Formulir Pendaftaran

Silahkan mengisi formulir pendaftaran ini untuk menjadi anggota PT

Form dengan tanda * wajib diisi.                                     

Top of Form

Nama Lengkap *         : ………………………………………………..

Nama Travel *             : ………………………………………………..

Isi dengan Nama Travel yang anda inginkan.

Alamat *                     : ……………………………………………………………………………

                                    : ……………………………………………………………………………

Kota *                         : ………………………………………………..

Airport terdekat *       : ………………………………………………..       

Pilih airport/bandara yang terdekat dengan kota anda.

Negara *                      : ………………………………………………..

Telephone *                 : ………………………………………………..

Handphone *              : ………………………………………………..

Fax                              : ………………………………………………..

Email *                        : ………………………………………………..

Yahoo! Messenger ID : ………………………………………………..

Rekening Bank           : Mandiri / BCA / BNI

Atas Nama                  : ……………………………………………….

Nomor Rekening         : ……………………………………………….

Pilih Paket *

VAN Basic VAN Pro GIA Standar GIA Premium

……………………………..,  …..   September 2014

Pemilik

……………………..