PERNYATAAN, IDENTITAS, DOKUMEN PERMOHONAN DAN LAMPIRAN, PEDOMAN PERSYARATAN, PEDOMAN PENGISIAN

      BAGIAN PERTAMA          

PERNYATAAN, IDENTITAS, DOKUMEN PERMOHONAN DAN LAMPIRAN, PEDOMAN PERSYARATAN, PEDOMAN PENGISIAN

Pernyataan Pimpinan Lembaga

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                              :                                                                                   

Jabatan                           :                                                                                    

Nama  Satuan                :                                                                                     

Alamat  Satuan               :                                                                                     

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah  benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di            :                                                 

Pada tanggal     :                                                  

Yang menyatakan,*)

(                                                )

Keterangan: *) tanda tangan di atas meterai secukupnya  dan dilengkapi dengan stempel  PAUD yang bersangkutan