Surat Pernyataan Permohonan Pembangunan Wallet

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini         :

Nama                                    : TUGIMIN

Alamat                                                 : Dusun Keramat I Rt.022/ Rw.001 Kuala Dua

Agama                                  :  Islam

Menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas memohon ijin kepada warga sekitar untuk membangun sebuah gedung bangunan yaitu “SARANG WALET”.

Dengan membubuhkan tanda tangan warga, agar tidak terjadi hal- hal yang tidak diinginkan di kemudian hari.

                Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

No	Nama	Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui                                                 Mengetahui                                               Yang Menyatakan

           Ketua Rt.13/ 01                                    Kepala Desa Kuala Dua