Surat Pernyataan Penyerahan Anak

PERNYATAAN  PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

Nama Suami                : 

Tempat/Tgl. Lahir       :  Sintang, 8-3-1975

Alamat                                    :  Jl. Kelam Akcaya 1

Nama Istri                   : 

Tempat/Tgl. Lahir       : Pontianak, 3-4-1984

Alamat                                    : Jl. Kelam Akcaya 1

Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ).

Nama Suami                : 

Tempat/Tgl. Lahir       : Kebumen, 29-5-1984
Alamat                        : Dusun Keramat I

Nama Istri                   :
Tempat/Tgl. Lahir       : Pontianak, 05-06-1984
Alamat                        : Dusun Keramat I

Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama                                       :
Tempat/Tgl. Lahir                   : Kota Baru, 9 – 7 – 2017
Alamat                                    : Dusun Keramat I

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Dua, 13-07-2017

PIHAK KEDUA,                                           PIHAK PERTAMA,
1. (ZAINAL ABIDIN)                                  1.
2. (NASIYEH)                                               2.
Saksi-saksi :
1.