FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
|
Nama Sekolah
Nomor Pendaftaran diisi oleh petugas pendaftaran |
Nama Lengkap  | ||
 | ||
Jenis Kelamin 1 = Pria 2 = Wanita
 |
Tinggi Badan Cm |
Tempat Tanggal Lahir : _____________ |
Alamat lengkap
(tempat tinggal)
' : ______________ Kode Pos |
Asal Sekolah
(Nama sekolah, lokasi/kab)
|
Pontianak, .......................... 2017
Peserta
(..........................................)
Nama Lengkap
PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU
SMK BINA PUTRA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1. 
Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah
Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah2. 
Daftar Riwayat Hidup
Daftar Riwayat Hidup3. 
Surat Lamaran Masuk SMK Bina Putra
Surat Lamaran Masuk SMK Bina Putra 4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir 5. Pasfoto Berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 3 x 4 (5 lembar) 6. Pasfoto Berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 4 x 6 (2 lembar)
7. Fotocopy akta kelahiran 8. Bagi anak Militer dan PNS menyertakan fotocopy KU I
9. Fotocopy kartu NISN
10. Fotocopy KK (Kartu Keluarga)
Pontianak, 2017 Panitia Penerima Siswa Baru
(__________________)
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMK BINA PUTRA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
BIODATA
NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................
NAMA CALON SISWA
Nama Calon Siswa : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Tempat tanggal lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Kewarganegaraan : .............................................................................................
TB/BB : .............................................................................................
Sekolah asal : .............................................................................................
Anak ke ... dari ... berapa saudara : .............................................................................................
NAMA AYAH : .............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : …………………………………………………………….........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................
NAMA IBU : .............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : …………………………………………………………….........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................
NAMA WALI : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : …………………………………………………………….........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................
Pontianak, 2017
Pendaftar
 |
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ______________________________________
Tempat tanggal lahir : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menanggung semua biaya selama melaksanakan pendidikan di SMK Bina Putra.
Pembayaran SPP perbulan paling lambat tanggal 10 tiap bulannya. Apabila terlambat bersedia akan mendapatkan peringatan dan teguran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2017
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
______________
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ______________________________________
Tempat/tanggal lahir : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Alamat - Rumah : ______________________________________
______________________________________
- Kantor : ______________________________________
______________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan pendidikan selama mengikuti kegiatan belajar di SMK Bina Putra. Apabila saya melanggar ketentuan di atas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2017
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali
Materai Rp. 6.000,-
(_____________) (___________________)
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH
SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________________
Nomor Pendaftaran : __________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________
Agama : __________________________________
Alamat lengkap : __________________________________
__________________________________
' : ________________ Kode pos __________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan di SMK Bina Putra.
Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia dikeluarkan dari SMK Bina Putra.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak,__________ 2017
Yang membuat pernyataan
(____________________)
TANDA PESERTA UJIAN
PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
|
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN diisi oleh petugas pendaftarNAMA LENGKAP Materi Uji Tulis :
* IPA * Matematika * Bahasa Inggris * Bahasa Indonesia
Paraf Petugas pendaftaran
|
Stempel Tanda tangan peserta
TANDA PESERTA UJIAN
PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
|
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN diisi oleh petugas pendaftarNAMA LENGKAP Materi Uji Tulis :
* IPA * Matematika * Bahasa Inggris * Bahasa Indonesia
Paraf Petugas pendaftaran
|
Stempel Tanda tangan peserta
0 komentar:
Posting Komentar